Cercetările au susținut conceptul lui Kernberg (1984) al unei serii de afecțiuni narcisice la capătul îndepărtat al căreia se găsește psihopatia extremă (Gacano, Meloy, Berg, 1992). Robert Hare (1990) distinge adevărații psihopați de oamenii cu tendințe antisociale. Deși există dovezi copleșitoare că psihopații extremi nu sunt tratabili (M.H. Stone, 2000), este posibilă influența terapeutică asupra multor indivizi cu tendințe antisociale. Continuumul psihopatic se referă la un eșec fundamental al atașamentului uman și la sprijinul pe apărări foarte primitive (controlul omnipotent, identificarea proiectivă, disocierea și acting out-ul). Există oameni cu organizări psihopatice ale personalității în zonele de funcționare înaltă, întrucât aceștia au destulă integrare a identității, testare a realității și capacitate de a folosi apărări mai mature, dar nucleul lor de a gândi și de a acționa arată o sensibilitate antisocială.
Criteriul lui Bursten (1973) pentru diagnosticarea unei persoane psihopatice captează esența, acela că preocuparea lui sau a ei este „escaladarea” sau manipularea conștientă a altora. Conceput în acest fel diagnosticul de psihopatie caracteriologică nu are de-a face cu criminalitatea evidentă, ci cu motivația internă. Louth, Williamson, Alpert, Pouget și Hare (1998) au descoperit că psihopații dobândesc discursul emoțional ca un fel de „al doilea limbaj”, care este folosit mai degrabă pentru a-i manipula pe alții decât pentru a-și exprima stările interioare.
Din cauza inabilității lor de a articula emoția, ei acționează în loc să vorbească iar atunci când simt, ceea ce trăiesc poate fi ori furie oarbă, ori exaltare maniacală. Inabilitatea și aversiunea față de exprimarea verbală a emoțiilor înseamnă că singura cale prin care îi pot face pe ceilalți să înțeleagă ce simt este evocarea acelui sentiment în ei, printr-un imbold intern către acțiune și o lipsă a controlului impulsului. Apărările disociative ale psihopaților variază de la minimalizarea propriei implicări (în vreo prostie, sau a unei crime violente) până la nerecunoașterea responsabilității personale.
Copilăria oamenilor antisociali este adesea plină de insecuritate și haos, de amalgamuri de disciplină dură, supraindulgență și neglijare, în care nu s-a putut găși influențe de iubire și protecție (Akhtar, 1992; Bird, 2001). În aceste circumstanțe instabile și înfricoșătoare, încrederea firească în propriile sentimente timpurii de omnipotență și încrederea în puterea altora de a proteja selful timpuriu al copilului se dezvoltă deficitar. Absența simțului puterii la momentul adecvat dezvoltării îi poate împinge pe copii în dificila situație de a-și petrece restul vieții căutând confirmări ale propriei omipotențe. Chiar dacă sunt conștienți de el, oamenii psihopatici nu pot accepta emoțiile obișnuite deoarece le asociază cu slăbiciunea și vulnerabilitatea.
Copii care devin psihopatici au fost adesea răsfățați material și deprivați emoțional, printr-un răspuns dificitar al îngrijitorilor la nevoile emoționale ale copiilor. Cea mai penetrantă gândire psihanalitică recentă despre psihopatie accentuează eșecul atașamentului, și drept urmare a internalizării. Persoana antisocială pare să nu se fi atașat niciodată psihologic, să nu fi încorporat obiecte bune, să nu se fi identificat cu persoanele de îngrijire. El sau ea nu a primit dragoste și nu a iubit niciodată. Copii din medii profund neglijente prezintă adesea un atașament dezorganizat, în care obiectul de atașament poate fi de asemenea o sursă de furie și teroare, producând comportamente contradictorii precum zâmbitul la mama și apoi mușcarea ei (D. Diamond, 2004; Main & Solomon, 1986)
